东卫文选┃机动车交通事故责任纠纷中商业三者险的医保标准条款的效力判断

机动车交通事故责任是指机动车所有人或者使用人在机动车发生交通事故造成他人人身伤害或者财产损失时所应承担的侵权责任。该责任纠纷的法律依据主要是《民法典》第1208条~1217条、《道路交通安全法》第76条和《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定。其中《民法典》1213条【1】规定了机动车发生交通事故造成损害，机动车强制保险、机动车商业保险（以下称商业三者险）和侵权责任的适用顺序规则。

诉讼中将保险公司和侵权人作为共同被告，此时的责任性质应予注意，保险公司和侵权人之间不是连带责任，保险公司承担的是保险责任。承保商业三者险的保险公司，其承担本条赔偿义务的性质系合同义务，应当根据其与投保人之间签订的保险合同的约定以及《保险法》的相关规定作出赔偿。

保险公司与投保人之间所订立的保险合同多为保险公司提供的格式条款，其在保险合同中会有一些免责条款。依据《保险法》第17条【2】规定保险公司对于免责条款应当提示和明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

在商业三者险的保险合同中往往会引入医保标准条款，例如发生保险事故造成人员伤亡的，伤亡人员医疗费用超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分，保险人不负责赔偿。对于上述约定的效力该作何种判断？实践中曾存在两种截然相反的观点：一种认为，医保标准条款是保险公司厘定费率、控制风险的基础，应认可其效力，故同意保险公司拒赔；另一种则认为，保险公司拒赔不符合被保险人的合理期待，不应认可该条款的效力，保险公司应按照实际支出的费用进行赔付。

对于上述两种争议观点，《保险法司法解释三》第19条【3】的作出了规定，对该条规定的理解杜万华法官主编的《保险法司法解释（三）的理解与适用》中写明：“医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。医保标准条款虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据保险法第十七条第二款的规定，保险人未对医保标准条款履行提示和明确说明义务的，该条款不产生法律效力。”【4】

综上所述，医保标准条款已经保险人明确说明而产生法律效力，如在签订商业三者险的时候，保险公司未对医保标准条款履行明确说明义务，该条款不产生法律效力。既然不产生法律效力，也就不存在对其效力和内容进行评判的依据和基础。因此在机动车交通事故责任纠纷诉讼中，作为共同被告的侵权人和保险公司对于赔偿责任的划分，能否适用合同约定的医保标准条款应当由保险公司举证证明其对投保人尽到提示和明确说明义务。

附录：

【1】《中华人民共和国民法典》第1213条，机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任的，先由承保机动车强制保险的保险人在强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保机动车商业保险的保险人按照保险合同的约定予以赔偿；仍然不足或者没有投保机动车商业保险的，由侵权人赔偿。

【2】《中华人民共和国保险法》第17条，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

【3】《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）（2020修正）》第19条，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

【4】杜万华 《最高人民法院关于保险法司法解释（三）理解与适用》，人民法院出版社，2015版

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